反请求人（被申请人）：
被反请求人（申请人）：

（注：1.如果反请求人或被反请求人是自然人，要写明：姓名、性别、民族、出生年月、公民身份号码、户籍住址、联系地址、联系电话；

 2.如果反请求人或被反请求人是法人或其他组织，要写明：名称、法定代表人或负责人及其职务、工商登记住所、联系地址、联系电话及联系人）

仲裁反请求：
1.裁决……
2.……
3.裁决仲裁费用（含保全费、鉴定费）由被反请求人承担。
（注：仲裁反请求要明确。比如请求支付利息，要写明“裁决被反请求人向反请求人支付逾期付款利息（从XXXX年X月X日起至实际支付之日止，按人民银行同期贷款利率（或者按合同约定日万分之五等等）计算，暂计至XXXX年X月X日为XXXX元））

事实与理由：
    反请求人与被反请求人之间的XXXX纠纷一案，业已经贵会受理，案号为：（201X）绵仲裁字第XX号，现反请求人向贵会提出反请求。
（注：写明纠纷发生的缘由）

    根据《XXXXX合同》中约定的仲裁条款（第XX条），特向贵会申请仲裁，望裁如所请。
    此致
绵阳仲裁委员会

                                                    反请求人：（签字、捺印、盖章）

                                                            年    月    日