授　权　委　托　书

（自然人使用）

绵阳仲裁委员会：

    兹委托下列人员在我方与                                       

因                 纠纷引起的争议仲裁案中，作为我方仲裁活动代理人：

（1）姓名：　　　　  　工作单位：              

   　职务：            固定电话：                  手机：

     电子信箱：                                    传真：

　　 联系地址：                                    邮编：
　 　代理权限：

（2）姓名：　　　　  　工作单位：              

   　职务：            固定电话：                  手机：

     电子信箱：                                    传真：

　　 联系地址：                                    邮编：
　 　代理权限：

                                       　　　　　　　　　　　　　委托人：               （签名）

    　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　  　　　　  年　　月　　日

注：须列明委托事项和具体代理权限。除特别声明外，本会视授权委托书中所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更，委托人应当书面告知本会。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以下列表中选择，将相应序号填写入该栏。

代理权限列表：

1.代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求

2.代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求

3.代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员

4.参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动

5.接受调解、和解

6.其他（请注明）